تشریح جزئیات ناترازی مالی، بسته‌های جدید درمانی و تحول دیجیتال در نشست خبری هفته بیمه سلامت؛
خروج سرم‌ها و داروهای تزریقی سرپایی از پوشش بیمه پایه/ اعتبار ۱۵ همتی صندوق صعب‌العلاج باید به ۵۰ همت برسد/ رونمایی از امضای الکترونیک پزشکان تا ۲ هفته آینده
تهران (پانا) – مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در نشست خبری به مناسبت هفته بیمه سلامت، ضمن اعلام خروج بخشی از سرم‌ها و داروهای تزریقی غیراورژانسی از شمول پوشش بیمه‌ای در بخش سرپایی، به تشریح ابعاد ناترازی مالی، عدم وصول منابع ۸۵ همتی سهام دولتی، ناکافی بودن بودجه ۱۵ همتی صندوق بیماران خاص، افزایش پوشش خدمات دندانپزشکی، پیوند قلب و روان‌شناسی و پیاده‌سازی امضای الکترونیک در سامانه‌های سلامت پرداخت.
به گزارش خبرنگار پانا، مهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، در نشست خبری به مناسبت گرامیداشت هفته بیمه سلامت، در جمع خبرنگاران حاضر شد و به تشریح جامع‌ترین رویکردها، چالش‌های اعتباری، برنامه‌های نوین پوشش درمانی و فناوری‌های دیجیتال این سازمان پرداخت.
خروج داروهای تزریقی و سرم‌های سرپایی از پوشش بیمه‌ای با هدف حمایت از بیماران بستری
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به پرسش خبرنگاران درباره چرایی تغییر در الگوی شمول بیمه‌ای برخی اقلام دارویی، اظهار کرد: تعداد محدودی از داروهای تزریقی و برخی سرم‌ها از شمول پوشش بیمه‌ای در بخش سرپایی خارج شده‌اند. این اقدام به منزله تضعیف چتر حمایتی بیمه نیست، بلکه در چارچوب مدیریت مصارف و هدایت منابع محدود به سمت خدمات ضروری، اورژانسی، بخش‌های بستری و حمایت از بیماران مزمن و پرهزینه انجام گرفته است.
وی افزود: پایش داده‌های ثبت‌شده در سامانه‌های بیمه‌ای نشان می‌دهد که برخی اقلام در شرایط غیراورژانسی و بدون توجیه بالینی کافی تجویز و مصرف می‌شدند؛ از این رو با اجرای این بازنگری، منابع حاصله صرف مداخلات درمانی نجات‌بخش و کاهش هزینه‌های کمرشکن بیماران مبتلا به بیماری‌های سنگین در مراکز بیمارستانی خواهد شد.
توزیع ماهانه بیش از ۸ همت به مؤسسات درمانی و عدم تحقق منابع ۸۵ همتی
ناصحی با تشریح وضعیت اقتصادی سازمان و فرآیند تسویه مطالبات مراکز درمانی، تصریح کرد: افزایش فزاینده هزینه‌های درمانی و ناترازی مشهود میان منابع و مصارف موجب شده تا سازمان بیمه سلامت با تنگناهای مالی مواجه شود. در حال حاضر ماهانه بیش از ۸ هزار میلیارد تومان (۸ همت) میان مؤسسات طرف قرارداد در سراسر کشور توزیع می‌شود؛ با این حال برآوردهای واقعی نشان می‌دهد که هزینه‌های تمام‌شده خدمات، نزدیک به دو برابر پرداختی‌های ماهانه فعلی است.
وی با اشاره به مکانیزم تسویه اسناد گفت: برنامه‌ریزی به گونه‌ای انجام گرفته که بین ۵۰ تا ۶۰ درصد اسناد دریافتی مؤسسات بلافاصله پس از اتمام هر ماه پرداخت شود و مابقی مطالبات نیز منوط به وصول اعتبارات دولتی و درآمدهای حاصل از حق بیمه‌ها تسویه گردد. با وجود پیگیری‌های مشترک با وزارت بهداشت از طریق هیئت دولت، سازمان برنامه و بودجه و سازمان خصوصی‌سازی، منابع پیش‌بینی‌شده برای تسویه دیون سنواتی—از جمله سهام دولتی به ارزش ۸۵ همت و اعتبارات ۴۲ همتی مرتبط با بدهی‌های سال گذشته—هنوز به مرحله نقدشوندگی و وصول نرسیده‌اند که تحقق آن برای رفع تنگنای مالی ارائه‌دهندگان خدمت حیاتی است.
راه‌اندازی امضای الکترونیک تا ۲ هفته دیگر و ورود هوش مصنوعی به غربالگری
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در بخش ارتقای زیرساخت‌های الکترونیک و گذار از پرونده‌های سنتی اعلام کرد: زیرساخت‌های پایه جهت پیاده‌سازی همه‌جانبه پرونده الکترونیک سلامت و استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده آماده‌سازی شده است. در همین راستا، فرآیند اجرای «امضای الکترونیک» در بستر نسخه الکترونیک پس از طی موفقیت‌آمیز فاز آزمایشی، طی یک الی دو هفته آینده عملیاتی خواهد شد تا ضریب اصالت نسخه‌ها افزایش یافته و از بسترهای سوءاستفاده احتمالی پیشگیری شود.
وی با اشاره به کاربرد الگوریتم‌های هوش مصنوعی افزود: استفاده از فناوری هوش مصنوعی در پایش‌های بیمه‌ای، نظارت بر الگوهای تجویز و کشف تخلفات در حال گسترش است. علاوه بر این، در بُعد بالینی و تشخیصی نیز اقداماتی کلید خورده و در مناطقی نظیر استان خراسان رضوی، بهره‌گیری از هوش مصنوعی به عنوان ابزار کمک‌تشخیصی در تفسیر تصاویر ماموگرافی در تعامل با پزشکان متخصص دنبال می‌شود.
بودجه ۱۵ همتی صندوق صعب‌العلاج ناکافی است؛ پیشنهاد افزایش به ۵۰ همت
ناصحی با ورود به سرفصل حمایت‌های مالی از بیماری‌های سخت‌درمان، هشدار داد: اعتبار ۱۵ همتی مصوب برای صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج در سال جاری، با توجه به تورم بخش سلامت و هزینه‌های فزاینده اقلام دارویی نوین، به‌هیچ‌وجه تکافوی مراجعات را نمی‌دهد.
وی تأکید کرد: پیشنهاد نخستین سازمان افزایش این اعتبار به ۳۳ همت بود، اما با توجه به واقعیت‌های تورمی موجود، معتقدیم این ردیف اعتباری باید حداقل به ۵۰ همت ارتقا یابد. همچنین بر اساس رایزنی‌های انجام‌شده با مجلس شورای اسلامی، ضروری است اعتبارات این صندوق به طور کاملاً مستقل و تفکیک‌شده لحاظ گردد و در سرفصل اعتبارات عمومی سازمان بیمه سلامت ادغام نشود تا مسیر حمایت از مبتلایان شفاف بماند.
توسعه خدمات؛ پوشش ۷۰ درصدی دندانپزشکی، پیوند قلب و ۶ خدمت سلامت روان
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در ادامه از مصوبات راهگشای شورای عالی بیمه سلامت پرده برداشت و تشریح کرد:
- خدمات دندانپزشکی: برای نخستین بار پوشش بیمه‌ای برخی خدمات دندانپزشکی در مراکز درمانی دولتی و عمومی غیردولتی تا سقف ۷۰ درصد به تصویب رسیده و مراحل اجرایی آن در دست اقدام است.
- پیوند قلب: سقف اعتباری حمایت‌های بیمه‌ای از اعمال جراحی پیوند اعضا به‌ویژه پیوند قلب ارتقا یافته و هزینه‌های مرتبط با تیم تخصصی، نیروی انسانی و اقلام مصرفی تأمین شده است. در این راستا، تعرفه و بسته‌های حمایتی پیوند قلب کودکان به دلیل حساسیت و پیچیدگی تکنیکی به صورت تفکیک‌شده دیده شد.
- سلامت روان: پیشنهاد تاریخی سازمان برای ورود خدمات بالینی سلامت روان به بسته‌های بیمه‌ای محقق شد و ۶ خدمت تخصصی روان‌شناسی تصویب گردید که در حال حاضر در مراکز و دفاتر طرف قرارداد در سراسر کشور و حتی مناطق نیازمند خدمات حمایتی قابل ارائه است.
- بیمه سالمندان: پیشنهاد استقرار بیمه تکمیلی یا مازاد ویژه سالمندان و بازنشستگان تصویب و جهت تخصیص ردیف اعتباری مستقل به سازمان برنامه و بودجه فرستاده شده است.
اختصاص ۵ درصد منابع به پیشگیری؛ تمرکز بر شیوع دیابت و طرح ۱۰۰۰ روز اول زندگی
ناصحی با اشاره به الزامات ماده ۷۳ قانون برنامه هفتم توسعه، پیشگیری را راهبرد گریزناپذیر نظام سلامت دانست و گفت: بر اساس تکلیف قانونی، ۵ درصد از کل منابع بیمه‌های پایه سلامت به حوزه آموزش، غربالگری و پیشگیری معطوف خواهد شد.
وی با ابراز نگرانی از روند فزاینده بیماری‌های غیرواگیر تصریح کرد: در شرایطی که شیوع بیماری‌های عفونی با توسعه خانه‌های بهداشت و واکسیناسیون به حداقل رسیده، بیماری‌های متابولیک زنگ خطری جدی هستند. در حال حاضر نزدیک به ۱۴ درصد جمعیت بزرگسال کشور به دیابت مبتلا بوده و حدود ۲۴ درصد نیز در وضعیت پیش‌دیابت قرار دارند؛ بیماری خاموشی که ریشه اصلی نارسایی‌های کلیوی، دیالیز، نابینایی و حوادث قلبی-عروقی محسوب می‌شود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت یادآور شد: بیمه سلامت علاوه بر پوشش گسترده داروهای ترکیبی خوراکی نوین و انواع انسولین‌ها، سامانه تشویقی بیماران و پزشکان را بر مبنای شاخص‌های بالینی نظیر وضعیت هموگلوبین $A۱c$ و کنترل وزن در دست طراحی دارد تا کنترل مستمر جایگزین درمان عوارض ناتوان‌کننده شود. همچنین طرح ملی «سلامت در ۱۰۰۰ روز اول زندگی» با هدف کنترل تغذیه و سلامت روان از دوران جنینی تا پایان دوسالگی کودک در مناطقی از جمله کهنوج کرمان به اجرا درآمده است.
تداوم پوشش بیمه رایگان روستاییان و اعتبار درمان ناباروری
وی درباره دغدغه تداوم بیمه پایه روستاییان اظهار کرد: به دنبال استعلام‌های حقوقی پیرامون ضوابط پوشش رایگان دهک‌های ششم تا دهم روستایی، وقفه چندروزه‌ای به وجود آمد که بلافاصله با پیگیری‌های قانونی رفع شد؛ هم‌اکنون ۴۵ میلیون بیمه‌شده کشور و روستاییان بدون دغدغه و طبق روال گذشته تحت پوشش رایگان خدمات بیمه سلامت قرار دارند.
ناصحی در پایان با اشاره به بسته درمانی حمایت از خانواده و جوانی جمعیت خاطرنشان کرد: با وجود نشان‌دار شدن زوجین نابارور در سامانه‌ها، اعتبار کنونی کمتر از یک همت است؛ در حالی که پوشش استاندارد این خدمات نیازمند سالانه حداقل ۶ همت اعتبار پایدار است که سازمان تلاش می‌کند از سایر سرفصل‌های در دسترس این شکاف مالی را جبران کند. همچنین یک مؤسسه خیریه اخیراً با تخصیص ۱۰۰ میلیارد تومان جهت پرداخت حق بیمه اقشار بسیار محروم و نیازمند به کمک سازمان آمده است.
ساجده ساعتی
ارسال دیدگاه