پاسخ به 45 سوال فرهنگیان درباره بیمه تکمیلی

به گزارش روابط عمومی وزارت آموزش‌ و پرورش، با پایان یافتن مهلت بیمه تکمیلی سال گذشته و عقد قرارداد جدید بیمه تکمیلی، فرهنگیان سوالاتی درباره روش بیمه‌ای، تعهدات، خدمات و ... مطرح کرده‌اند که اداره کل تعاون و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش برای اطلاع‌رسانی دقیق به فرهنگیان 45 سوال متداول آن‌ها را پاسخ داد.

1- چرا روش اجرای قرارداد از بیمه‌گری به روش صندوقی تغییر کرد؟

افزایش بی‌رویه تعرفه‌های پزشکی و نرخ حق بیمه نامتعارف اعلامی از سوی شرکت‌های بیمه‌گر.

2- روش صندوقی بیمه چیست؟

تمرکز وجوه حق بیمه فرهنگیان در حساب صندوق درمان تکمیلی وزارت آموزش‌ و پرورش و پرداخت به شرکت مجری برای واریز به‌حساب بیمه‌شدگان و مراکز درمانی طرف قرارداد پس از بررسی اسناد و مدارک پزشکی. در این روش شرکت مجری در قبال ارائه خدمات کارمزد دریافت می‌کند.

3- مهم‌ترین وظایف شرکت مجری قرارداد چیست؟

انعقاد قرارداد با مراکز درمانی. ارائه معرفی‌نامه به بیمه‌شدگان برای دریافت خدمات از مراکز مذکور. دریافت اسناد و مدارک پزشکی بیمه‌شدگان برای بررسی و پرداخت خسارت.

4- آیا شرکت آتیه‌سازان حافظ مجوز فعالیت بیمه درمان تکمیلی دارد؟

بله؛ تأییدیه قانونی شماره 201/142 تاریخ 10 آبان 97 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی. نامه شماره 96487/92 تاریخ 30 خرداد 97 سازمان بیمه سلامت. نامه شماره 906264/1000 تاریخ 13 تیر 90 سازمان بیمه سلامت. نامه شماره 9012055/1000 تاریخ 16 مهر 90 سازمان بیمه سلامت. تصویب‌نامه هیأت وزیران با شماره 6511 تاریخ 24 اردیبهشت 82. مجوز شماره 385/20000 تاریخ 6 شهریور 90 دیوان محاسبات کشور.

5- آیا تمام شرکت‌های بیمه‌ای می‌توانند به روش صندوقی فعالیت کنند؟

خیر، در جلسه‌ای با حضور جناب آقای سلیمانی رئیس‌کل بیمه مرکزی منع قانونی فعالیت روش صندوقی توسط شرکت‌های بیمه‌گر تصریح شد.

6- چرا روش صندوقی با شرکت آتیه‌سازان اجرا می‌شود؟

تنها شرکتی که مجوز فعالیت روش صندوقی را دارد شرکت آتیه‌سازان حافظ است.

7- چه خدماتی در بیمه درمان تکمیلی سقف‌دار است؟

زایمان، رفع عیوب انکساری چشم (لیزیک و لازک و...) عینک و آمبولانس.

8- مهم‌ترین ویژگی تعهدات درمانی ارائه‌ شده در روش صندوقی چیست؟

پرداخت هزینه‌های بیماران خاص و صعب‌العلاج بدون کسر فرانشیز و به‌صورت آنلاین. بدون سقف بودن بخش عمده‌ای از تعهدات درمانی. مدیریت مستقیم و نظارت آموزش‌ و پرورش بر اجرای قرارداد روش صندوقی که موجبات کاهش ضریب خسارت را نیز به همراه داشت.

9- در روش صندوقی تا چه حد به اهداف موردنظر به خصوص کاهش نرخ حق بیمه دست‌ یافته‌اید؟

به ازای هر فرد بیمه‌ شده نزدیک به 700.000 ریال کاهش هزینه نسبت به روش بیمه‌گری کاملاً نمایان است.

10- محاسن روش صندوقی چیست؟

دریافت کمترین نرخ حق بیمه از بیمه‌شدگان به دلیل عدم پرداخت سود به شرکت‌‌های بیمه‌گر و (7درصد کارمزد ) و عدم پرداخت سهم بیمه مرکزی (12درصد). امکان کنترل خدمات متناسب با میزان مصرف القایی. نظارت مستقیم آموزش‌وپرورش در رسیدگی و پرداخت هزینه‌های درمانی بیمه‌شدگان. افزایش تعهدات و ارائه خدمات بهتر و بیشتر به بیماران خاص و صعب‌العلاج. (پرداخت داروهای آزاد که بیمه‌های پایه و همچنین شرکت‌های بیمه‌گر، درروش بیمه‌گری سهم خود را پرداخت نمی‌کنند)، داشتن حق تعدیل و انتخاب حق بیمه با استناد به گزارش‌های عملکردی. مدیریت بهینه هزینه و دسترسی آسان به اطلاعات مصرف بیمه‌شدگان. عدم تعلیق ارائه خدمات با دارا بودن کسری بودجه و عدم تأمین منابع. (استمرار خدمات‌درمانی با تأخیر در پرداخت‌ها)، عدم الزام به رعایت قوانین بیمه مرکزی نظیر تأیید نرخ حق‌بیمه. (در روش صندوقی نرخ‌ها توسط آموزش‌وپرورش اعلام می‌‌شود) و پرداخت هزینه‌های درمانی به بیمه‌شدگان در مراکز غیرطرف قرارداد با دقت بیشتر و به‌صورت آنلاین در صورت تأمین اعتبار لازم.

11- چه خدماتی در بیمه درمان تکمیلی بدون سقف ارائه می‌شود؟

بیمارستانی، جراحی‌های تخصصی، درمان طبی، سایر اعمال جراحی، هزینه‌های مرتبط با درمان نازایی و ناباروری اولیه، هزینه‌های پاراکلینیکی و سرپایی، پرداخت ویزیت پزشکان، هزینه‌های تهیه اعضا طبیعی پیوندی با تأیید انجمن‌های مربوطه، هزینه‌های اروتز و پروتز و فرانشیز داروی در تعهد بیمه همگانی و ملزومات دارویی.

12- چه تعداد از فرهنگیان تحت پوشش این بیمه قرار گرفته‌اند؟

بیش از 1،500،000 نفر از فرهنگیان و افراد تحت تکفل آن‌ها.

13- آیا در قرارداد جدید تعداد بیمارستان‌ها و مراکز درمانی طرف قرارداد افزایش می‌یابد؟

بله؛ به میزان 10درصد معادل 500 بیمارستان و مرکز درمانی در سراسر کشور به سقف مراکز سال قبل اضافه‌ شده است.

14- مراکز طرف قرارداد شرکت بیمه آتیه‌سازان چه تعداد است؟

بیش از 5000 مرکز در سراسر کشور.

15- چرا سایر بیمه‌ها به شرکت آتیه‌سازان حافظ واگذار نمی‌شود؟

وابستگی شرکت آتیه‌سازان حافظ به سازمان بیمه سلامت. فعالیت شرکت به‌صورت تخصصی و صرفاً در حوزه بیمه درمان. عدم مجوز لازم برای فعالیت در سایر رشته‌های بیمه.

16- چرا بسته‌های مختلف بیمه‌ای با بیمه‌شدگان پیشنهاد نمی‌شود؟

عدم استقبال بیمه‌شدگان از طرح‌های مختلف بیمه‌ای. (در قرارداد جاری وزارت آموزش و پرورش دو طرح صندوقی و بیمه‌گری را به‌صورت اختیاری اجرائی کرد که از روش بیمه‌گری در مجموع کمتر از 15.000 نفر استقبال کردند)

17- چرا خدمات دندانپزشکی ارائه نمی‌شود؟

بالا بودن هزینه‌های دندان‌پزشکی و افزایش غیرمتعارف نرخ حق بیمه و از طرفی محدودیت سرانه کسر شده به میزان 46000 تومان نمی‌تواند پاسخگو باشد.

18- چرا بیمه درمان تکمیلی را به بیمه‌های پایه واگذار نمی‌کنید؟

تعدد بیمه‌های پایه (بیمه سلامت و تأمین اجتماعی). پراکندگی جغرافیایی محل خدمت و عدم بهره‌مندی برخی از بیمه‌شدگان از خدمات بیمه پایه. وجود محدودیت‌های قانونی و عدم برخورداری مناطق محروم از مزایای بیمه‌های پایه.

19- چرا بیمه درمان تکمیلی را به استان‌ها واگذار نمی‌کنید؟

عدم وجود زیرساخت‌های لازم (مراکز درمانی و بهداشتی)، عدم تمکن مالی یکسان در استان‌های مختلف. کاهش پرتفوی بیمه‌ای و در نتیجه افزایش نرخ حق بیمه. ضریب خسارت متفاوت در استان‌های مختلف. افزایش نرخ تعرفه‌ها در استان‌ها.

20- تعیین نرخ حق بیمه در روش صندوقی به چه شکلی صورت می‌گیرد؟

هزینه‌های پرداخت‌شده در قراردادهای سال قبل و میزان افزایش تعرفه‌های پزشکی.

21- تصویب نرخ حق بیمه چگونه صورت می‌گیرد؟

در کارگروه بیمه و درمان و نهایتاً‌ تأیید توسط وزیر آموزش و پرورش.

22- آیا در سال جاری از شرکت‌های بیمه‌گر استعلام صورت گرفته است؟

بله؛ از 15 شرکت توانمند بیمه‌گر استعلام صورت گرفته است.

23- پاسخ شرکت‌های بیمه‌گر چه بوده؟

به‌ غیر از چهار شرکت مابقی به دلیل تخصصی بودن و حجم سنگین کار از پاسخ امتناع کرده‌اند.

24- کارگروه بیمه و درمان شامل چه کسانی است؟

متخصصین حوزه بیمه و درمان از چند شرکت بیمه‌گر. معاون برنامه‌ریزی و توسعه منابع وزارت آموزش‌ و پرورش. مدیرکل تعاون و پشتیبانی وزارت آموزش‌ و پرورش. معاون اداره کل، رئیس اداره و کارشناسان اداره بیمه و درمان وزارت آموزش و پروش. دو معاون پشتیبانی منتخب استان‌ها. هشت نفر از رؤسای ادارات تعاون و امور رفاهی منتخب استان‌ها.

25- چه اقداماتی برای تمدید قرارداد در سال آینده صورت گرفته است؟

دعوت از رئیس‌کل بیمه مرکزی برای تسریع و تسهیل‌بخشی مطالبات آموزش‌ و پرورش و ارائه گزارشی از روند وضعیت فعلی بیمه و درمان فرهنگیان. تشکیل جلسه با آقای موهبتی؛ رئیس سازمان بیمه سلامت برای همکاری و همراهی جهت ارائه خدمات مطلوب درمانی به فرهنگیان و دریافت قول مساعد ایشان برای حذف محدودیت سقف پذیرش مراجعان فرهنگی در همه مراکز بهداشتی درمانی. استعلام نرخ حق بیمه از همه شرکت‌های بیمه‌گر با توجه به شرایط وزارت آموزش و پرورش. درخواست تأمین اعتبار به میزان 200 میلیارد تومان حسب دستور مقام عالی وزارت از معاون اول ریاست‌جمهوری برای به‌روزرسانی اسناد معوق و مطالبات درمانی بیمه‌شدگان فرهنگی.

26- قرارداد بیمه درمان تکمیلی سال جدید چه تفاوتی با سال‌های قبل دارد؟

افزایش هزینه درمانی زایمان به 30،000،000 ریال (100درصد افزایش)، افزایش رفع عیوب انکساری برای هر چشم به 5،000،000 ریال.(25درصد)، افزایش 10 درصدی مراجع درمانی طرف قرارداد به میزان 500 بیمارستان و مرکز درمانی در استان‌های سراسر کشور با پیشنهاد مدیرکل استان مربوطه به وزارت آموزش و پرورش در قرارداد آتی. افزایش پرداخت هزینه آمبولانس درون‌شهری از 1.000.000 به 2.000.000 ریال و برون‌شهری از 2.000.000 به 4.000.000 ریال.

27- قرارداد بیمه درمان تکمیل سال جاری به چه نحوی ارائه می‌شود؟

طرح الف) این طرح به‌صورت بیمه گری، با شرکت آتیه سازان حافظ و با نرخ حق بیمه 750،000 ریال اجرا می‌شود. نرخ فرانشیز در این طرح 20درصد است و کاملاً اختیاری است.

طرح ب) این طرح به روش صندوقی (ادامه طرح سال قبل )، با شرکت آتیه‌سازان حافظ و نرخ حق بیمه 460،000 ریال و با همان تعهدات و روش سال قبل در حال اجرا است. نرخ فرانشیز در این طرح 30درصد است.

28- انتخاب هر یک از طرح‌ها به چه صورتی است؟

انتخاب هر یک از این دو طرح کاملاً اختیاری بوده و فرهنگیان می‌توانند با پرداخت حق بیمه طرح موردنظر، خود و افراد تحت تکفلشان را تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی قرار دهند.

29- نحوه پذیرش بیمه‌شدگان در مراکز درمانی طرف قرارداد به چه صورت است؟

صرفاً با ارائه کد ملی و بدون هرگونه پرداخت.

30- ویزیت پزشکان به‌صورت رایگان در چه مراکزی اعمال می‌شود؟

فقط در مراکز بهداشتی درمانی فرهنگیان سراسر کشور به تعداد 123 مرکز درمانی.

31- در صورت مراجعه به مراکز غیر طرف قرارداد هزینه‌ها چگونه پرداخت می‌شود؟

پس از ارائه اصل اسناد و مدارک پزشکی به بیمه ‌پایه و دریافت سهم آن، یک نسخه از مدارک مذکور نیز به همراه فیش دریافتی سهم بیمه پایه برای دریافت سهم بیمه درمان تکمیلی به شعب یا نمایندگی‌های شرکت آتیه‌سازان حافظ به تعداد 1400 نمایندگی ارائه می‌‌شود.

32- بیماران خاص شامل چه بیمارانی می‌شود؟

براساس مندرجات شیوه‌نامه ارسالی وزارت آموزش و پرورش شامل هموفیلی، تالاسمی، دیالیز مزمن، انواع پیوند، انواع سرطان، پارکینسون، کتونومی ناشی از بیماری‌های متابولیک، سوختگی، هپاتیت، آرتریت روماتوئید، لوپوس اریتماتو، بیماری‌های کرون و بهجت، ایدز می‌شود.

33- پرداخت هزینه داروهای درمان بیماران خاص چگونه است؟

پرداخت داروها اعم از داخلی یا خارجی فارماکوپه بیمه با اعمال فرانشیز مقرر در متن قرارداد و در صورت عدم تعهد بیمه پایه، بدون فرانشیز پرداخت می‌‌شود.

34- پرداخت هزینه‌های درمانی بیماران خاص چگونه است؟

پرداخت هزینه‌های بیماران خاص و صعب‌العلاج بدون کسر فرانشیز و به‌صورت آنلاین تا سقف نامحدود.

35- آیا هزینه کامل پیوند اعضا پرداخت می‌شود؟

پرداخت هزینه‌های تهیه اعضای طبیعی پیوندی با تائید انجمن‌های مربوطه صورت می‌پذیرد.

36- چه مواردی شامل تعهدات بیمه درمان تکمیلی نمی‌شود؟

براساس مندرجات شیوه‌نامه ارسالی وزارت آموزش و پرورش مواردی از قبیل از بین بردن عیوب مادرزادی، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث تحت پوشش در طی مدت قرارداد باشد. همچنین سقط‌جنین مگر در با تشخیص پزشک معتمد و مراجع قانونی، بیماری‌های فراگیر، واکسیناسیون مگر با تشخیص پزشک، هزینه همراه مگر برای کودکان زیر 7 سال، جراحی زیبایی فک و صورت لثه، خودکشی، قتل و جنایت و همه خدمات دندانپزشکی را شامل نمی‌شود.

37- فرانشیز چیست؟

سهم بیمه‌شده از هزینه‌های مورد تعهد که میزان آن در قرارداد تعیین شده است.

38- آیا سرپرست می‌تواند به‌تنهایی تقاضای پوشش بیمه تکمیلی را برای خودش صرفاً داشته باشد؟

خیر سرپرست به همراه افراد خانواده باید تحت پوشش بیمه قرار گیرند.

39- آیا والدین همکاران می‌توانند بیمه تکمیلی فرزندشان شوند؟

بله؛ آنان می‌توانند از مزایای بیمه تکمیلی نوع 2 (سقف‌دار) استفاده کنند.

40- آیا بیمه‌شدگان می‌توانند در طول مدت قرارداد (یکسال) از پوشش بیمه‌ای انصراف دهند؟

خیر؛ چون بیمه یک قرارداد یک‌ساله است و حق بیمه به‌صورت اقساط در 12 ماه پرداخت می‌شود، مگر در موارد بازنشستگی، مرخصی بدون حقوق و ازدواج یا اشتغال فرزندان.

41- شرط بیمه والدین و فرزندان و همسر کارکنان اناث چیست.؟

دارا بودن بیمه پایه.

42- آیا همکاران شاغل در حین بازنشستگی می‌توانند بیمه تکمیلی خود را داشته باشند؟

خیر به‌ محض بازنشسته شدن، می‌توانند با عضویت در بیمه تکمیلی بازنشستگان از مزایای بیمه مذکور بهره‌مند شوند.

43- آیا بیمه تکمیلی بازنشستگان فرهنگی با بیمه تکمیلی شاغلین فرهنگی تفاوت دارد؟

بله. بیمه بازنشستگان دارای تعهدات سقف‌دار اما تعهدات شاغلین بدون سقف است.

44- متولی قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان فرهنگی چه ارگانی است؟

سازمان بازنشستگی کشوری.

45- چگونه می‌توانیم عضو بیمه درمان تکمیلی شویم؟

ابتدای هر قرارداد (در حال حاضر 1 دی 98) بخشنامه و شیوه‌نامه اجرا به ادارات کل و مناطق تابعه ارسال می‌شود و فرهنگیان می‌توانند با مطالعه دقیق شیوه‌نامه و مراجعه به کارشناسی تعاون ادارات مناطق در بازه زمانی اعلام‌شده عضو شوند.