کرونا چهره واقعی نظام‌های سلامت، مسأله‌دار را عیان کر

به‌گزارش ایران، به تعبیر «معاون رضوی» کرونا ماهیت و چالش‌های نظام‌های سلامت مسأله‌دار را آشکار کرد.آسیب‌های پنهان ناشی از سیاستگذاری‌های غلط که هزینه‌های سنگینی به اقتصاد و بویژه اقتصاد سلامت تحمیل کرد. «معاون رضوی» دانش‌آموخته دکترای سیاستگذاری و مدیریت سلامت در مصاحبه تفصیلی می‌گوید: بحران کرونا لزوم آسیب شناسی در سیاستگذاری حوزه سلامت در کشور را بیش و پیش از گذشته ایجاد کرده تا با رویکرد جدیدی که اگر اهتمامی برای تغییر وجود داشته باشد با توجه به شرایط اقتصادی و سیاسی روز جامعه، هزینه‌های واقعی خدمات پزشکی، تعرفه و تعهدات سازمان‌های بیمه‌گر به مراکز درمانی و از همه اینها مهم‌تر تولی‌گری نظام سلامت به بحث و گفت‌و‌گو گذاشته شود. او که استاد اقتصاد سلامت دانشگاه برندایز امریکا و پژوهشگر و محقق در زمینه مدیریت هزینه، سیاستگذاری بیمه و روش‌های پرداخت در بیمارستان‌های امریکا است از سه مشخصه نظام سلامت کارآمد می‌گوید و چون ردی از آن در سیاستگذاری‌های سلامت ایران دیده نمی‌شود برای ایجاد اصلاحات و رفرم نسخه‌های عملیاتی هم سو با شرایط امروز کشور ارائه می‌کند.

نظر شما درباره نظام سلامت و سیاستگذاری آن در ایران چیست؟
شاید بتوان گفت مسائل و چالش‌های مربوط به نظام سلامت در ایران منتظر شوکی مانند ویروس کرونا بود تا مشکلات اساسی خود را به رخ بکشد. البته این موضوع تنها مختص به ایران نیست و بسیاری از نظام‌های سلامت در دنیا مانند نظام سلامت امریکا که حدود 3 تریلیون دلار بودجه دارد با بحران شیوع ویروس کرونا به مثابه دیواری بودند که تمام ترک‌های زیرتابلوی نقاشی روی دیوار پدیدار شد و نشان داد این نظام سلامت آسیب پذیر است. ایران هم متأسفانه با به تعویق انداختن اصلاحات خیلی ضروری بالاخره به نقطه‌ای رسید که پاندمی کرونا ضعف‌های ساختاری نظام سلامت را مشخص کرد. در کنار همه دردهایی که این پاندمی و تحریم به مردم ایران وارد کرد شاید تنها نقطه روشن و زنگ خطر برای متولیان امر سلامت این بود که متوجه شوند باید فکری به حال نظام سلامت ایران کرد. نظام سلامت در دنیای مدرن اینگونه نیست که به شیوه سنتی مدیریت شود و در اختیار معروف‌ترین جراح یا پزشک شهر باشد. نظام سلامت یک نظام پیچیده‌ای است که با ارکان مختلف زندگی مردم ارتباط دارد پس تأمین مالی این نظام یک علم پیچیده است، مسأله‌ای که در خیلی از کشورهای پیشرفته چالشی جدی محسوب می‌شود و این چالش زمانی بیشتر خود را نشان می‌دهد که جمعیت‌ها در حال پیر شدن هستند. نسبت جمعیت جوان که درآمدهای صندوق بازنشستگی و درآمدهای مالیاتی دولت را تشکیل می‌دهد به نسبت خروجی‌های این صندوق‌ها که هزینه‌های بهداشت و درمان و هزینه بازنشستگی افراد بازنشسته است در حال کم شدن است و این مشکل فقط مربوط به ایران نیست. ژاپن سال هاست که از این موضوع رنج می‌برد و ایتالیا و آلمان و امریکا با پیری جمعیت مواجه خواهند شد. در موضوع پیری جمعیت ماهیت بیماری‌ها از بیماری‌های آنی و زودگذر مانند بیماری‌های عفونی تبدیل به بیماری‌های ماندگار شده است و این نوع بیماری‌ها تا آخرین لحظه عمر با بیمارخواهند ماند. پیری چهره بیماری‌های معمولی را به بیماری‌های مزمن تبدیل می‌کند. همچنین بیماری‌های مزمن چون درمان پذیر نیستند به طور دائم هزینه‌ای را برای نظام سلامت تحمیل می‌کند و سلامت افراد را هم تحت تأثیر قرار خواهد داد.

یک نظام سلامت سازماندهی شده باید از چه ارکانی برخوردار باشد تا در حداکثر کارایی خود قرار بگیرد؟
چنین نظام سلامتی باید دارای 3 ویژگی باشد:
1- طراحی ساختار و شبکه ارائه خدمات و اولویت‌های آن 2- تأمین مالی نظام سلامت 3- برقراری عدالت اجتماعی در بهره‌وری از خدمات نظام سلامت و پرداخت هزینه‌های آن.
هریک از این شاخصه‌ها به تنهایی تبدیل به علوم بسیار پیچیده و پیشرفته‌ای شده و متخصصان خود را دارد. در واقع پیشرفت علوم در این 3 شاخه مشخص به همه نظام‌های سلامت دنیا یادآوری می‌کند که باید از روش‌های سنتی که منجر به انتصاب معروف‌ترین پزشک یا جراح به‌عنوان سکاندار نظام سلامت می‌شود، پرهیز کنند و حتی اگر به طور سمبلیک هم می‌خواهند یک پزشک مقتدر را به‌عنوان مرجع معرفی کنند، باید به شهروندان اطمینان خاطر داده شود که این پزشک از 3 شاخصه‌ای که نام بردم برخوردار است و اگر به غیر از این اتفاق رخ دهد اداره نظام سلامت به‌عنوان یک علم بسیار مهم مدیریتی، هم برای نظام سلامت و هم برای دولت‌ها و مهمتر از همه برای مردم سخت و پرهزینه خواهد بود.

به طور مثال در همین شرایط فعلی گفته می‌شود افرادی که به بیماری‌های زمینه‌ای مبتلا هستند بیش از سایرین در معرض خطر ابتلا به ویروس کرونا قرار دارند. یعنی فردی که بیماری قلبی و تنفسی نهفته‌ای داشته اما زندگی عادی دارد برای او اتفاق خاصی نمی‌افتد و به فکر درمان هم نیست. حالا فرض کنید ویروس کرونا این شخص را آلوده کند. او به‌دلیل بیماری ‌زمینه‌ای نیاز به مراقبت‌های ویژه پیدا می‌کند و خدایی نکرده ممکن است فوت کند. در واقع کرونا همان بلایی که بر سر یک فرد با بیماری زمینه‌ای آورده همان مواجهه را هم با نظام سلامت با انباشتی از بیماری‌ها و گرفتاری‌های مدیریتی دارد. در واقع ویروس کرونا نظام‌های سلامت مسأله‌دار را آشکار کرده است؛ اتفاقی که برای نظام سلامت ایران افتاد.
شاید وقوع این اتفاق زنگ خطر الزام بازگشت به نسخه‌های علمی نظام سلامت در جهان را بهتر جلوه دهد و اهمیت آن را یادآوری کند. اجرای اصلاحاتی که روزگاری در نظام سلامت شروع و پس از آن فراموش شد.
آیا نظام سلامتی دارید که مثل یک ساعت سوئیسی تمام ارکان آن در بالاترین سطوح با دقت و زیبایی کار می‌کند یا یک نظام سلامتی دارید که به زانو درآمده و رهبران آن باید برای حل مشکلات دست به دامن مردم شوند یا برای تأمین مالی این نظام سلامت دائم با رئیس بانک مرکزی و صندوق ذخیره ارزی در ارتباط باشند! به‌دلیل اینکه هیچ مکانیسم مالی برای تأمین هزینه‌های کوتاه مدت و بلندمدت چنین نظام سلامت پیچیده‌ای وجود ندارد و از سوی دیگر در شاخص سوم، اشخاص آسیب پذیر اعتقاد و اعتمادی به نظام سلامت کشور ندارند، همواره کابوس ورشکستگی مالی به‌دلیل برآورده نشدن هزینه‌های مالی در زمان شیوع گسترده بیماری‌های سختی همچون کرونا به خانواده‌های این افراد آسیب وارد می‌کند و بسیاری از خانواده‌های ایرانی را ورشکست می‌کند.بنابراین در هر 3 زمینه تأمین مالی، مدیریت شبکه بهداشت و درمان و عدالت اجتماعی مشکلاتی وجود دارد که برهیچ کس پوشیده نیست.

برای هر یک از سه شاخصه‌ای که در ابتدای صحبتتان اشاره کردید چه شرایط و الزاماتی برای رفرم احتیاج است؟
سرفصل‌های این رفرم عبارت است از اینکه در فصل تأمین مالی مهم‌ترین اقدام تجمیع منابع بود. به این معنا که تأمین مالی نظام سلامت از رفرم کنونی چند صندوقی که هر نهادی ساز خود را می‌زند و آشفتگی چند قیمتی وجود دارد، یک صندوق واحد ملی ایجاد شود. موضوع اصلاحات در تجمیع منابع به این صورت است که تمامی منابعی که وارد نظام سلامت می‌شود از تمامی صندوق‌ها و کمک‌های دولت و پرداخت از جیب مردم باشد. هدایت منابع نیز در اختیار بالاترین شخص نظام سلامت کشور قرار بگیرد. دقیقاً کاری که ترکیه انجام داد. زمانی که تجمیع منابع انجام شود بزرگ‌ترین خاصیت این صندوق این است که این صندوق تنها خریدار خدمات بهداشت و درمانی در کشور است و برخلاف اینکه اقتصاددانان انحصار را در اقتصاد باطل می‌دانند در اقتصاد سلامت یکی از جنبه‌های مثبت ایجاد انحصار خرید است. سمت تقاضا این ویژگی را دارد که با هر قیمتی که می‌خواهد خرید می‌کند به‌دلیل اینکه خریدار دیگری در بازار نیست و پزشک نمی‌تواند بگوید که اگر خوب پول نمی‌دهید مریض را نمی‌پذیرم و به طور مثال از سازمان تأمین اجتماعی مریض می‌گیرم زیرا خوب پول می‌دهد. در واقع قدرت چانه زنی انحصار خدمات درمانی در بخش خصوصی و وضعیت آشفته داروی مملکت می‌شکند و نظام سلامت کشور به‌دلیل برخورداری از دسته چک و پول تصمیم می‌گیرد که خدمات به چه سبکی و با چه قیمتی ارائه شود وهرکس که دوست ندارد خدمت ندهد. بزرگ‌ترین مزیت ایجاد صندوق واحد ایجاد انحصار به نفع مردم است. انحصار کنونی نظام سلامت در سمت عرضه است و این موضوع به ضرر مردم است به‌دلیل اینکه هر روشی که این نظام بخواهد قیمت‌گذاری می‌کند و هر سرویس با هر کیفیتی که بخواهد به خورد مردم می‌دهد. ما داریم از ایجاد انحصار با وکالت مردم به دست دولت صحبت می‌کنیم و تشکیل صندوق واحد در همین راستاست.

تجمیع منابع چه کارکردی برای ساختار نظام سلامت دارد؟
اصطلاح علمی برای تجمیع منابع و ایجاد صندوق واحد (Single FUND) در سیستم کشور امریکا هم هست و اصلی‌ترین بخش رفرم در موضوع تأمین مالی در نظامت سلامت کشور پرداخت هزینه‌ها به‌صورت یکپارچه و واحد و ایجاد صندوق بیمه واحد ملی است.
ویژگی دوم این صندوق به این صورت است که شما به جای اینکه هزینه‌های اداری و دفتری در 20 صندوق بیمه داشته باشید، یکجا جمع‌آوری می‌کنید و این موضوع صرفه‌جویی قابل توجهی را ایجاد می‌کند که شامل نیروی انسانی است و از محل این صرفه جویی‌ها یک بخش تحقیق و توسعه به‌وجود می‌آید که می‌تواند تحلیل آمارها و پایش آنها را انجام می‌دهد و گزارش نظام سلامت را در اختیار دولت و مجلس بگذارد تا همه نبض سیستم را در اختیار داشته باشند. در شرایط کنونی اگر بخواهید تصویری از تأمین مالی و نظام سلامت داشته باشید باید سراغ 10 نهاد اجرایی بروید و هر نهاد هر طور که دلش بخواهد گزارش می‌دهد و تعدادی از نهادها هم به شما گزارش نمی‌دهند و گاهی اوقات نهادها نمی‌دانند چگونه گزارش دهند. برنامه‌ریزی و تأمین مالی چنین نظام سلامتی کابوس است و مهم‌ترین اقدام این است که نظام سلامت کشور به سوی یک (Single FUND) پیش برود. برای حرکت به این سمت ارائه تعرفه‌گذاری و قیمت‌گذاری و استاندارد خدمات و بسته خدمات وظیفه قانون‌گذار و متولی نظام سلامت است و برای اینکه شما اصلاحات را انجام بدهید باید به طور موازی و با هم انجام شود.

رفرم در حوزه طراحی شبکه و مدیریت یکپارچه چگونه محقق می‌شود؟
ایران یک کشور ثروتمند است و منابع بی‌نهایت برای تأمین خدمات سلامت مردم دارد. در مدل‌های رایج بین‌المللی بهترین شبکه‌ای که تا به حال با بالاترین اثربخشی کار کرده نظام سلامتی است که براساس نظام ارجاع کار می‌کنند. درنظام ارجاع نقش محوری را به پزشک خانواده می‌دهید و تصمیم‌گیری نظامت سلامت از دست پزشکان کارنابلد درمی‌آید و تمام وزن تصمیم‌گیری و اعتبار و احترام سیستم به پزشک‌هایی که به خانواده و افراد نزدیک‌تر هستند واگذار می‌کنید. پزشک معتمد خانواده و افراد آن وضعیت آنها را توأم با شرایط جغرافیایی می‌شناسد. دلیل اینکه به این فرد پزشک خانواده گفته می‌شود این است که عضوی از خانواده محسوب می‌شود و این نظام بهترین در دنیاست. اتخاذ چنین تصمیمی از دو اتفاق مهم جلوگیری می‌کند: اول ارائه خدمات غیرضروری با هزینه بالا توسط متخصصان و دوم تشویق به ارائه خدمتی است که باید ارائه شود یعنی اگر یک بیمار فشارخونی نیاز به درمان دارد پزشک خانواده پایش می‌کند و اطمینان دارد این خدمت ضروری و پیشگیرانه به عضو خانواده داده شود و از یک خدمت غیرضروری که نتیجه کم کاری در امور پیشگیرانه است توسط یک فوق تخصص قلب جلوگیری می‌کند. یعنی سرویس خوب را ارتقا می‌دهد و سرویس بد را حذف می‌کند به همین دلیل به پزشک خانواده دروازه‌بان سیستم گفته می‌شود. اینها کسانی هستند که در برابر ارجاع غیرضروری و اشتباه بیمار را به سطوح بالاتر نمی‌دهند. برای پیاده‌سازی نظام ارجاع در بهداشت و درمان ایران باید وزن سیاسی را کم کرد و سکان هدایت بیمار در شبکه را به دست پزشک خانواده سپرد.

نکته سوم این است که شما ضمن آنکه پزشک خانواده را در اختیار دارید، از حضور متخصصان هم بهره‌مندید. باید اطمینان داشته باشید اینها وقتی کار خود را انجام می‌دهند براساس یک استاندارد علمی مریض را معالجه می‌کنند و این برمی‌گردد به مبنای قضاوت پزشک خانواده که یک مریض را خودش درمان کند یا به بیمارستان و کلینیک بفرستد.
این تصمیم نباید بدون مبنا باشد. بنابراین پیاده‌سازی پزشکی مبتنی بر شواهد براساس راهنمایی‌های بالینی است و جالب اینجاست که پروژه تدوین راهنمایی‌های بالینی از زمان آقای دکتر پزشکیان شروع شد و دفتر وزیر هم دسترسی به کتابخانه راهنمایی بالینی دارد که توسط متخصصان وزارت بهداشت نوشته شده و دقیق و به روز هستند.

احترام به حداقل راهنمایی‌های بالینی و ارائه خدمات یک استاندارد پذیرفته شده علمی دارد و اطمینان نتایج را برای مریض به همراه می‌آورد و هزینه‌های بیمار افزایش نمی‌یابد و تصمیم‌سازی هم براساس سهامداری آقای پزشک در بیمارستان یا داروخانه خاصی نیست. در شرایط کنونی پزشک در ایران وقتی تصمیمی می‌گیرد تنها موضوعی که در ذهنش نیست راهنمایی‌های بالینی است. بنابراین از لحاظ سیاسی نظام سلامت با اقتدار کامل پزشکان را وادار می‌کند تا در جهت بهبودی بیمار گام بردارند زیرا پزشکان خودشان را عقل کل می‌دانند چه در امریکا و چه در ایران و به این بهانه‌ آش را جوری که دلشان می‌خواهد پخت می‌کنند و میزان کشکی که می‌خواهند به‌ آن اضافه کنند. خودشان تعیین می‌کنند و اتفاقاً تصمیم می‌گیرند چه نوع کشکی بریزند و درآمد را به کدام کانال هدایت کنند تا خودشان و خانواده آنها ذینفع باشند. در شرایط کنونی در ایران مریض تکلیفش روشن نیست و با چشم گریان و در نهایت در بین 4 نظر متضاد پزشکان یکی را انتخاب می‌کند و خدا داند نتیجه‌اش چه خواهد شد.

به نظر می‌رسد در شاخصه چهارم و موضوع عدالت اجتماعی رفرم با چالش‌های بیشتری مواجه باشد.
آیتم چهارم به موضوع مالی برمی گردد. باید اطمینان داشته باشیم که نظام سلامت به سوی بیمه همگانی حرکت می‌کند. بیمه همگانی تضمین می‌کند که آحاد کشور به‌عنوان حق قانون اساسی به خدمات درمانی و بیمه‌ای دسترسی داشته باشند و اگر کسی بیکاراست یا شغل کم درآمدی دارد باید اطمینان داشته باشد که بالاخره یک بیمه دارد و این بیمه لزوماً مجانی نیست و دولت باید بستر بیمه شدن همگانی را فراهم کند. شاغلان از فیش‌های حقوقی ماهیانه سهم خودشان را بدهند و اگر کسی درآمدی ندارد یا مستضعف یا آسیب‌پذیر است دولت به او کمک کند و این فرد همان دفترچه بیمه‌ای را داشته باشد که من و شما و شخص وزیر دارد. بیمه همگانی شعار جهانی نظام سلامت است و امریکا هم در حال حرکت به سوی آن است. این مواردی که گفته شد پایه‌های اصلی اصلاح نظام سلامت است.

حالا که اشخاص بیمه شدند و صندوق واحد بیمه‌ای داریم صندوق‌ها پول کم می‌آورند و اشکالی هم ندارد. بیماران باید بخشی از هزینه‌ها را از جیب بدهند و پرداخت‌های از جیب نباید به‌صورت تصادفی باشد بلکه هزینه از جیب خانوار باید براساس مبنای علمی باشد. تعیین هزینه‌ها از جیب مردم یک متد علمی دارد و این جنبه اقتصادی است که تضمین می‌کند که خدمات با اثربخشی خیلی جذاب و از لحاظ اقتصادی با بهره‌وری بالا در سیستم مصرف شود. نکته دیگر بخش اجتماعی است که حتی برای دارو یارانه می‌دهند که پرداخت و فرانشیز اشخاص کم درآمد را تا نزدیک صفر پایین می‌آورند اما از شهرنشین و طبقات بالای جامعه پول بیشتری می‌گیرند. پس از 2 جنبه پرداخت‌های از جیب باید تنظیم شود. ابتدا هزینه‌ها بالا رود برای جاهایی که هزینه اثربخشی خوبی ندارد و کاهش یابد برای جاهایی که خدمات پیشگیری مانند واکسن که باید مجانی باشد زیرا اگر مجانی نباشد امکان دارد شخص خانواده خود را آلوده کند. از سوی دیگر هم به لحاظ اجتماعی وقتی که تصمیم به قیمت‌گذاری براساس نوع خدمت گرفتید، سعی کنید یارانه بیشتر به بخش‌های آسیب پذیر بدهید و یارانه کمتر به اشخاص توانمند مالی و از این طریق انتقال ثروت کنید. همه این پرداخت‌های ارزی پس از این است که شما بیمه را ایجاد کردید و در هیچ جای دنیا مریض را به حال خودش رها نمی‌کنند که تمام هزینه‌ها را خود پرداخت کند زیرا با استفاده از بیمه مریض پول کم می‌آورد و می‌تواند با استفاده از دریافت بیمه تکمیلی بهره ببرد.

نکته مهم که به بالاترین رکن رفرم برمی گردد موضوع تولیت نظام سلامت است. نظام سلامت تولیت واحدی در کشور ندارد و هر اتفاقی در حوزه سلامت رخ می‌دهد وزیر را سرزنش می‌کنند بدون اینکه مطلع باشند آیا وزیر به اندازه کافی همه منابع و سیاست‌ها را در اختیار دارد یا خیر. موضوع تولیت نظام سلامت مهم است و وزارت بهداشت با همکاری همه ارکان باید بگوید که ما متولی این نظام هستیم و مردم با امنیت وارد نظام سلامت شوند و از این نظام حفاظت می‌کنیم و سر روشن ماندن چراغش دعوا هم می‌کنیم. نظام سلامت بزرگ‌ترین دارایی یک کشور است. آموزش بعد از نظام سلامت در یک جامعه مهم است و ساخت جاده و فرودگاه رکن سوم است. جامعه سعادتمند جامعه‌ای است که ایمنی آن بالا باشد و 2 رکن ایمنی جامعه سلامت و آموزش است. بنابراین رهبری نظام سلامت باید جایگاه این تولیت را ایجاد کند و سر آن بجنگند و هم اختیارات کافی داشته باشد و هم مسئولیت‌پذیر باشد و فقط در این شرایط است که شما اگر تولیت را پیاده کردید مراحل رفرم و اصلاحات یک به یک اجرایی خواهد شد.

ابعاد رفرمی که از آن صحبت کردید بسیار گسترده است. در صورت توافق با اجرای آن به چه بازه زمانی احتیاج است؟
هیچ کدام از این اصلاحاتی که مطرح کردم کار یک سال و دو سال نیست. ایمان داشته باشید برای حل فعلی نظام سلامت ایران هیچ راه حل روزمره و میان‌بر و معجزه یک شبه‌ای وجود ندارد. بنابراین باید مسئولان بهداشت ایران به علم تکیه کنند و بپذیرند که ارائه پیچیده‌ترین بخش خدمات و مهم‌ترین رکن سرمایه انسانی که سلامت باشد نیاز به تخصص، اتاق فکر و کنار گذاشتن تعصب‌ها، صبر و درایت دارد.

با توجه به ویژگی‌هایی که از یک نظام سلامت کارآمد بیان کردید، لطفاً کارنامه دولت‌ها در مواجهه با کرونا و سیاستگذاری در این حوزه را قیاس کنید؟
در کشورهایی که تجمیع منابع و بیمه همگانی داشتند و نظام ارجاع آنها مانند ساعت سوئیسی کار می‌کرد تصمیم‌گیری به جای فوق تخصص و جراح برعهده پزشکان خانواده بود و از آن طرف تولیت نظام سلامت به دست یک واحد محترم به لحاظ سیاسی بود که کارنامه‌های خیلی بهتری در زمان شیوع ویروس کرونا داشتند. از آن طرف نظام‌هایی که صندوق بیمه و سیاستگذاری موازی داشتند و هدایت سیستم به دست جراح و پزشکان متخصص بود و دیوان سالاری نداشتند، منفعل عمل کردند و تلفات بالا بود.
هیچ جای دنیا اوضاع ایده آلی ندارد ولی بد داریم و بدتر و طبیعتاً نظام‌های متمرکزی که تصمیم‌سازی در آنها براساس علم، صبر و حوصله است و تصمیمات براساس واقعیت است نه براساس خرافات نتایج بهتری گرفتند.

3 نکته از مصاحبه
یک نظام سلامت سازماندهی شده باید دارای 3 ویژگی باشد: 1- طراحی ساختار و شبکه ارائه خدمات و اولویت‌های آن 2- تأمین مالی نظام سلامت 3- برقراری عدالت اجتماعی در بهره‌وری از خدمات نظام سلامت و پرداخت هزینه‌های آن حالا که اشخاص بیمه شدند و صندوق واحد بیمه‌ای داریم صندوق‌ها پول کم می‌آورند و اشکالی هم ندارد. بیماران باید بخشی از هزینه‌ها را از جیب بدهند و پرداخت‌های از جیب نباید به‌صورت تصادفی باشد بلکه هزینه از جیب خانوار باید براساس مبنای علمی باشد. تعیین هزینه‌ها از جیب مردم یک متد علمی دارد و این جنبه اقتصادی است که تضمین می‌کند که خدمات با اثربخشی خیلی جذاب و از لحاظ اقتصادی با بهره‌وری بالا در سیستم مصرف شود نظام سلامت بزرگ‌ترین دارایی یک کشور است. آموزش بعد از نظام سلامت در یک جامعه مهم است و ساخت جاده و فرودگاه رکن سوم است. جامعه سعادتمند جامعه‌ای است که ایمنی آن بالا باشد و 2 رکن ایمنی جامعه سلامت و آموزش است. بنابراین رهبری نظام سلامت باید جایگاه این تولیت را ایجاد کند و سر آن بجنگند و هم اختیارات کافی داشته باشد و هم مسئولیت‌پذیر باشد و فقط در این شرایط است که شما اگر تولیت را پیاده کردید مراحل رفرم و اصلاحات یک به یک اجرایی خواهد شد